Initialen *

Dit veld mag niet leeg zijn

Voornaam *

Dit veld mag niet leeg zijn

Achternaam *

Dit veld mag niet leeg zijn

Geboortedatum *

Je dient een geldige geboortdatum in te vullen en minimaal 18 jaar oud te zijn

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December - 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Huisnummer *

Je dient een huisnummer in te vullen

Huisnummer toevoeging

Postcode *

Je dient een geldige postcode in te vullen

Straatnaam *

Je dient een adres in te vullen

Plaats *

Je dient een woonplaats in te vullen

Telefoonnummer

Je dient geldig telefoonnummer in te vullen

E-mail *

Je dient een geldig e-mailadres in te vullen

Geslacht * Vrouw Man Anders

Reden *

Je dient een toelichting te geven.

Je dient 18 jaar of ouder te zijn om verder te gaan.

Je kunt alleen kans maken op de prijs wanneer je 18 jaar of ouder bent. Ik verklaar hierbij 18 jaar of ouder te zijn.

Ja, de Postcode Loterij, de VriendenLoterij of de BankGiro Loterij mogen mij ieder eenmalig per telefoon benaderen met een vrijblijvend aanbod tot deelname.

Indien je kans wilt maken op een prijs ter beschikking gesteld door Talpa en/of de Goede Doelen Loterijen dan dien je dit formulier volledig in te vullen. Indien je dit formulier invult en verzendt dan begrijp en accepteer je dat je persoonsgegevens door ons, Talpa en de Goede Doelen Loterijen, worden verwerkt in overeenstemming met de Privacy Policy van Talpa, de Nationale Postcode Loterij, de VriendenLoterij en de BankGiro Loterij. Tevens accepteer je dat de Goede Doelen Loterijen nieuwsbrieven en actie-e-mails kunnen toesturen (overigens kan je je hier te allen tijde voor afmelden).

Bedankt voor je deelname!